Paciente chegou com uma grande tumoração na região submandibular, mas a investigação revelou que a doença havia começado na mucosa da bochecha e alcançado diferentes regiões do pescoço. O caso mostra por que uma cirurgia oncológica complexa começa muito antes da entrada no centro cirúrgico.
Nem sempre o local onde um tumor mais chama atenção é o lugar onde a doença começou.
Foi justamente esse o desafio encontrado pela cirurgiã de cabeça e pescoço Dra. Sheila de Sá ao receber um paciente com uma volumosa tumoração na região submandibular — área onde está localizada a glândula submandibular, uma das principais glândulas responsáveis pela produção de saliva.
Pelas características iniciais do quadro, a hipótese era de uma doença originada naquela região. Mas, durante a investigação, um achado dentro da boca mudou o rumo do diagnóstico.
Havia uma ferida na parte interna da bochecha.
“Esse paciente chegou para mim como um caso de tumoração da glândula submandibular, que infiltrava a mandíbula, que é uma glândula salivar. Só que, na investigação dele, eu descobri uma ferida dentro da boca”, conta a Dra. Sheila.
A análise daquela lesão mostrou que o ponto de origem da doença estava na mucosa jugal, nome dado ao revestimento interno da bochecha.
A grande massa observada na região submandibular, portanto, não representava a origem do câncer. Fazia parte do acometimento provocado pelo tumor que havia começado dentro da cavidade oral.
Além disso, a investigação identificou comprometimento de diferentes cadeias de linfonodos do pescoço.
“Na verdade, o tumor primário era dentro da boca, na mucosa jugal, e o nódulo na glândula submandibular era uma metástase do tumor primário. E ele tinha metástases espalhadas no pescoço inteiro”, relata a médica.
O caso ajuda a compreender uma característica importante dos cânceres de cabeça e pescoço: o diagnóstico depende de descobrir não apenas onde existe doença, mas principalmente onde ela começou e quais estruturas foram atingidas.
O que é a mucosa jugal?
A mucosa jugal é o tecido que reveste a parte interna das bochechas e integra a cavidade oral.
Quando se fala em câncer de boca, muitas pessoas pensam imediatamente na língua. Mas os tumores da cavidade oral também podem surgir nos lábios, gengivas, assoalho da boca, palato duro e na própria mucosa das bochechas. O National Cancer Institute inclui a mucosa jugal entre as regiões que compõem a cavidade oral.
No caso acompanhado pela Dra. Sheila, a lesão encontrada nesse local foi fundamental para que a equipe conseguisse reconstruir a história da doença.
O exame anatomopatológico — realizado a partir de uma amostra da lesão — confirmou a presença de um carcinoma infiltrativo. A avaliação clínica e os exames de imagem mostraram ainda uma doença extensa, com invasão de estruturas próximas e comprometimento dos linfonodos cervicais.
Um caso que precisou ser “decifrado”
A história mostra por que, em determinados pacientes, o diagnóstico oncológico não é construído a partir de um único exame.
É preciso reunir diferentes informações: a história clínica, o exame da boca e do pescoço, a biópsia, as imagens e o comportamento da doença.
Cada uma dessas peças ajuda a responder perguntas fundamentais:
Onde o câncer começou? Até onde ele avançou? Existem linfonodos comprometidos? Há envolvimento de osso ou de outras estruturas? Qual será a extensão necessária da cirurgia? E, depois da retirada do tumor, como reconstruir a região operada?
Nesse paciente, chegar a essas respostas exigiu tempo.
“Foi um paciente que demorou a investigação para a gente descobrir tudo, fazer os exames corretos e tal, tentar decifrar direitinho o diagnóstico dele”, explica a Dra. Sheila.
A palavra “decifrar” traduz bem o desafio.
Uma massa expressiva na região submandibular poderia direcionar inicialmente a investigação para uma doença das glândulas salivares. Foi a avaliação mais ampla do paciente, entretanto, que levou à identificação da lesão na mucosa jugal e à compreensão da verdadeira origem do tumor.
Para quem está sendo investigado, a realização de diferentes exames pode gerar ansiedade. Mas, especialmente em tumores complexos, definir corretamente a extensão da doença é parte do próprio tratamento.
Quando o câncer de boca chega aos linfonodos do pescoço
O pescoço possui uma extensa rede de linfonodos, pequenas estruturas que fazem parte do sistema linfático e são frequentemente chamadas de gânglios ou “ínguas”.
Os tumores da cavidade oral podem se disseminar através dessa rede e alcançar os linfonodos cervicais. Por isso, o estado dos linfonodos é uma das informações consideradas no planejamento do tratamento do câncer de boca. O National Cancer Institute destaca que a escolha terapêutica depende, entre outros fatores, do local e da extensão do tumor primário e da presença ou não de doença linfonodal.
Um ponto importante é compreender o significado de metástase cervical.
Quando células do tumor da boca atingem os linfonodos do pescoço, estamos falando de disseminação regional da doença. Isso não significa automaticamente que o câncer tenha alcançado órgãos distantes, como pulmões, fígado ou ossos.
São situações diferentes e que precisam ser avaliadas durante o estadiamento.
No paciente operado pela Dra. Sheila, havia comprometimento de múltiplos linfonodos cervicais, aumentando consideravelmente a complexidade do planejamento cirúrgico.
Quando retirar o tumor é apenas uma parte da operação
Nos tumores mais avançados da cavidade oral, a cirurgia pode exigir muito mais do que a retirada da lesão que é visível dentro da boca.
Se a doença invade estruturas próximas, pode ser necessário retirar também tecidos comprometidos ao redor e, em determinadas situações, segmentos ósseos. Quando existem linfonodos cervicais acometidos, a cirurgia pode envolver ainda o esvaziamento cervical, procedimento destinado à remoção de grupos de linfonodos do pescoço.
O tratamento cirúrgico do câncer da cavidade oral pode, portanto, envolver simultaneamente a retirada do tumor primário, o tratamento do pescoço e a reconstrução das estruturas afetadas.
Foi o que aconteceu neste caso.
A programação envolveu uma cirurgia extensa da cavidade oral, abordagem da mandíbula e tratamento cirúrgico dos linfonodos cervicais.
E havia uma questão adicional: como reconstruir a região depois da retirada da doença?
Uma cirurgia multidisciplinar
A boca não é apenas uma estrutura anatômica.
Ela participa da mastigação, da deglutição, da fala e da expressão facial. Por isso, em operações extensas, o planejamento precisa considerar não somente a retirada oncológica do tumor, mas também as consequências funcionais da cirurgia.
Neste caso, a equipe de cirurgia bucomaxilofacial participou da operação para realizar a etapa reconstrutiva.
“A programação cirúrgica também foi multidisciplinar. O pessoal da buco entrou para poder fazer a reconstrução”, explica a Dra. Sheila.
Essa integração entre diferentes especialidades é especialmente importante em cirurgias oncológicas de maior complexidade.
O cuidado de pacientes com câncer de boca pode envolver, de acordo com as necessidades individuais, cirurgião de cabeça e pescoço, equipe de reconstrução, oncologista, radioterapeuta, patologista, odontologia, nutrição, fonoaudiologia e profissionais de reabilitação. O próprio NCI destaca a participação multidisciplinar no tratamento e na recuperação desses pacientes.
Oito horas de cirurgia. Mas o trabalho havia começado muito antes
A operação durou aproximadamente oito horas.
É um número que naturalmente chama atenção.
Mas, para a Dra. Sheila, talvez a parte mais importante dessa história esteja justamente nas horas que não aparecem no tempo registrado dentro do centro cirúrgico.
Na noite anterior ao procedimento, ela voltou aos exames, às imagens e ao planejamento.
“Na véspera da cirurgia, eu fiquei estudando até duas horas da manhã. A cirurgia durou oito horas.”
Em uma operação dessa dimensão, estudar o caso significa rever a localização da doença, sua relação com estruturas anatômicas importantes, a extensão da ressecção que poderá ser necessária e a estratégia para abordar o pescoço.
Significa também prever dificuldades.
Planejar possibilidades.
Repassar etapas com as equipes envolvidas.
E pensar no que será necessário reconstruir depois da retirada do tumor.
É justamente aí que o caso revela um aspecto pouco conhecido pelo público sobre a cirurgia de cabeça e pescoço: o ato cirúrgico é apenas a etapa mais visível de um trabalho muito maior.
“Não é só operar”
Talvez essa seja a principal mensagem deixada pela experiência.
A imagem de uma cirurgia costuma estar associada ao momento em que o médico entra no centro cirúrgico, realiza o procedimento e encerra a operação.
Na oncologia, especialmente nos casos de maior complexidade, há muito mais acontecendo.
Antes da cirurgia existe investigação.
Existe biópsia.
Existem exames de imagem.
Existe estadiamento.
Existe estudo anatômico.
Existe discussão entre diferentes especialistas.
Existe a definição de quanto precisa ser retirado para tratar adequadamente a doença e, ao mesmo tempo, de como preservar ou reconstruir estruturas fundamentais para a vida do paciente.
Depois, haverá ainda recuperação, análise anatomopatológica definitiva, reabilitação e definição dos próximos passos do tratamento.
A própria Dra. Sheila sintetiza esse processo:
“Então, não é só operar. Não é me preocupar só com operar. Não é só. É muita coisa que envolve esse ato final.”
E depois de uma cirurgia como essa?
A retirada do tumor não encerra necessariamente o tratamento.
O material obtido durante a operação é encaminhado para uma análise anatomopatológica detalhada. Essa avaliação fornece informações importantes, como características microscópicas da doença, condições das margens retiradas e situação dos linfonodos.
Esses resultados, associados ao estágio do tumor e às condições clínicas do paciente, ajudam a equipe multidisciplinar a decidir se será necessário algum tratamento complementar.
Em cânceres mais avançados da cavidade oral, dependendo dos achados, o tratamento pode envolver cirurgia associada à radioterapia e, em algumas situações, outras terapias oncológicas. A indicação é individual e não pode ser determinada apenas pela descrição de um caso.
Também começa uma outra etapa importante: a recuperação funcional.
Fala, deglutição, mastigação, alimentação e movimentação de determinadas estruturas podem precisar de acompanhamento específico conforme a extensão de cada procedimento.
A ferida dentro da boca que não deve ser ignorada
Além dos desafios médicos e cirúrgicos, esse caso deixa uma mensagem de serviço muito objetiva.
Feridas persistentes dentro da boca precisam ser examinadas.
Segundo o Ministério da Saúde e o INCA, lesões ou úlceras na cavidade oral que não cicatrizam por mais de 15 dias estão entre os principais sinais que precisam ser investigados. Também merecem atenção manchas vermelhas ou esbranquiçadas, caroços na boca ou no pescoço, rouquidão persistente e dificuldades para mastigar, engolir ou falar.
Isso não significa que toda afta ou ferida seja câncer.
A maioria das alterações na boca pode ter outras explicações, como traumas, infecções, irritações e problemas odontológicos.
O alerta está na persistência da alteração.
No caso relatado, o paciente também tinha histórico de tabagismo. O tabaco está entre os principais fatores de risco conhecidos para câncer da cavidade oral, especialmente quando associado ao consumo de álcool.
O INCA informa ainda que a maioria dos casos de câncer de boca no Brasil continua sendo diagnosticada em estágios avançados, reforçando a importância da avaliação de alterações persistentes.
Quando procurar um médico?
É recomendável procurar avaliação profissional diante de alterações como:
- ferida ou úlcera na boca que não cicatriza em até 15 dias;
- mancha branca ou avermelhada persistente na boca;
- caroço ou endurecimento na bochecha, língua, gengiva ou outra área da cavidade oral;
- nódulo persistente no pescoço;
- sangramento oral sem explicação;
- dificuldade para mastigar, engolir ou falar;
- rouquidão persistente;
- alteração ou assimetria na face.
Nenhum desses sinais, isoladamente, confirma um diagnóstico de câncer. A avaliação médica ou odontológica é que determinará se há necessidade de exames complementares ou biópsia.
Antes do bisturi, existe uma estratégia
A cirurgia de oito horas foi um dos momentos mais importantes do tratamento desse paciente.
Mas não foi o primeiro.
Antes dela houve um caso que precisou ser investigado, reinterpretado e planejado. Uma massa que inicialmente apontava para uma glândula salivar levou à descoberta de uma lesão dentro da boca. A partir dessa lesão, foi possível compreender a origem da doença e sua extensão pelo pescoço.
Depois vieram o planejamento da retirada do tumor, o tratamento cervical, a reconstrução e a integração entre diferentes especialistas.
É por isso que, quando questionada sobre tudo o que existe por trás de uma cirurgia desse porte, a Dra. Sheila volta à mesma ideia:
“Não é só operar. É muita coisa que envolve esse ato final.”
E talvez essa frase explique melhor do que qualquer descrição técnica o que significa cuidar de um paciente com um câncer complexo de cabeça e pescoço.
Aviso
Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo. Cada paciente apresenta características próprias, e diagnóstico e tratamento devem ser definidos individualmente após avaliação por profissionais de saúde.
Dra. Sheila de Sá
Cirurgiã de Cabeça e Pescoço
CRM-BA 17.020 | CRM-MG 111.708 | RQE 22.567
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Fontes consultadas
Instituto Nacional de Câncer — INCA
Câncer de boca: prevenção, fatores de risco, sinais, sintomas e diagnóstico precoce.
Acessar conteúdo do INCA
Ministério da Saúde
Câncer de boca — sinais e sintomas, fatores de risco, prevenção e diagnóstico.
Acessar conteúdo do Ministério da Saúde
National Cancer Institute — NCI
Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ®) — Health Professional Version.
Acessar versão para profissionais de saúde
National Cancer Institute — NCI
Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ®) — Patient Version.
Acessar versão para pacientes
International Agency for Research on Cancer — IARC/WHO
Oral Cancer Prevention — IARC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 19.
Acessar publicação da IARC/OMS
